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事業者名(全角)* フリガナ
※㈱や㈲と略さないでください。 例)株式会社 根具工務店
会社代表者様名 * 役 職
本社情報 * 【郵便番号】
-

【住所】
住 所
ビル名

【連絡先(TEL、FAX、メールアドレス)】
TEL   FAX
※半角とハイフンでご入力ください。 例)025-222-○○○○

メールアドレス
請求先情報
※本社情報と異なる場合
 は、ご入力下さい。
【経理担当者】*
※【経理担当】などの一般名称も可

【請求書送付先部署名】


【郵便番号】
-

【住所】
住 所
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【連絡先(TEL、FAX、メールアドレス)】
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【締日・支払月・支払日】 *
締 日 支払月     支払日  *月末の場合は31を入力
事業者登録担当者 名前 フリガナ

所属部署
代理店*
※窓口が代理店となる場合、代理店の社名を必ずご入力下さい。
※代理店のご指定がない場合、「指定無し」とご入力下さい。
※代理店のご指定がある場合、請求先は代理店となります。
プレカット会社





 ※複数ある場合は、全てのプレカット会社を入力してください。
備考

※登録情報送信後、弊社担当者よりお電話でお問い合わせさせていただく場合がございます。
※登録情報送信後、1~2営業日でIDとパスワードを発行いたします。